formulaire d'attestation d'accueil

FORMULAIRE DE DEMANDE D'ATTESTATION D'ACCUEIL

Merci de remplir les renseignements demandés dans ce formulaire. Ils seront transmis au service état-civil.

VOS INFORMATIONS

Votre nom *

Votre nom de jeune fille, le cas échéant

Vos prénoms *

Votre date de naissance *

Votre lieu de naissance (Ville - Pays) *

Votre nationalité *

Document d'identité ou titre de séjour (type et numéro) *

Votre adresse postale (Rue - CP Ville) *

Votre numéro de téléphone *

Votre adresse mail *

INFORMATIONS SUR LA PERSONNE HERBERGEE

Nom de la personne à héberger *

Nom de jeune fille de la personne à héberger

Prénoms de la personne à héberger *

Date de naissance de la personne à héberger *

Lieu de naissance (Ville - Pays) de la personne à héberger *

Nationalité de la personne à héberger *

Numéro de passeport de la personne hébergée *

Adresse postale de la personne hébergée *

Lien des personnes hébergées avec le demandeur *

INFORMATIONS SUR LES ACCOMPAGNANTS

La personne est-elle accompagnée de son conjoint? *

Nom du conjoint *

Nom de jeune fille du conjoint *

Prénoms du conjoint *

Date de naissance du conjoint *

Lieu de naissance (Ville - Pays) du conjoint *

Nationalité du conjoint *

Numéro de passeport du conjoint *

Adresse postale du conjoint *

La personne est-elle accompagnée d'enfant mineur ? *

Nombre d'enfant(s) mineur(s) l'accompagnant *

Nom de l'enfant n°1 *

Prénoms de l'enfant n°1 *

Date de naissance de l'enfant n°1 *

Lieu de naissance de l'enfant n°1 (Ville - Pays) *

Sexe de l'enfant n°1 (Ville - Pays) *

N° de passeport de l'enfant n°1 *

Nom de l'enfant n°2 *

Prénoms de l'enfant n°2 *

Date de naissance de l'enfant n°2 *

Lieu de naissance de l'enfant n°2 (Ville - Pays) *

Sexe de l'enfant n°2 (Ville - Pays) *

N° de passeport de l'enfant n°2 *

Nom de l'enfant n°3 *

Prénoms de l'enfant n°3 *

Date de naissance de l'enfant n°3 *

Lieu de naissance de l'enfant n°3 (Ville - Pays) *

Sexe de l'enfant n°3 (Ville - Pays) *

N° de passeport de l'enfant n°3 *

Nom de l'enfant n°4 *

Prénoms de l'enfant n°4 *

Date de naissance de l'enfant n°4 *

Lieu de naissance de l'enfant n°4 (Ville - Pays) *

Sexe de l'enfant n°4 (Ville - Pays) *

N° de passeport de l'enfant n°4 *

INFORMATIONS SUR LA DUREE DU SEJOUR

Durée du séjour (maximum 3 mois ou 90 jours) *

Dates du séjour (du .../.../... au .../.../...) *

Avez-vous déjà signé antérieurement des attestations d'accueil? *

Précisez la date de l'attestation précédente *

pour le même étranger hebergé

pour une autre personne

Précisez la date de l'attestation précédente *

INFORMATIONS SUR LE LOGEMENT D'ACCUEIL

Le logement d'accueil est : *

Quelle est votre situation par rapport au logement d'accueil? *

propriétaire

locataire

Autre :

Adresse du logement d'accueil (Rue - CP Ville) *

N° bâtiment/escalier du logement d'accueil

Surface du logement d'accueil en m² *

Nombre de pièces du logement d'accueil *

Etat sanitaire du logement d'accueil *

Nombre d'occupants permanents (préciser l'âge et le lien de parenté) *

Y a-t-il des occupants temporaires? *

Nombre d'occupants temporaires (préciser l'âge et le lien de parenté) *

ASSURANCE

Ce contrat d’assurance souscrit par l’étranger ou par l’hébergeant pour le compte de celui-ci doit couvrir, à hauteur d’un montant minimum, fixé à 30 000 euros, l’ensemble des dépenses médicales et hospitalières, y compris d’aide sociale, susceptibles d’être engagées pendant toute la durée du séjour en France. L’étranger devra produire au consulat l’attestation d’accueil accompagnée des justificatifs d’assurance.

Une attestation d’assurance sera exigée lors de la délivrance du visa et lors du contrôle à la frontière. *

Attestation sur l'honneur *

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés ci-dessus

Ne pas remplir ce champ